Dieta dziecka podczas choroby nowotworowej. Co jeść, a czego unikać?

Dziecko w trakcie leczenia onkologicznego jest szczególnie narażone na rozwój niedożywienia, które w momencie diagnozy występuje u 10,8%-76% małych pacjentów. Niedożywienie wynika z braku wchłaniania lub spożywania składników odżywczych, co prowadzi do zmiany składu ciała, upośledza aktywność fizyczną i psychiczną oraz pogarsza wynik leczenia choroby podstawowej. Organizm osoby niedożywionej wykorzystuje zapasy tkankowe, które w pierwszej kolejności stanowią białka surowicy i mięśnie szkieletowe. Zahamowane zostają procesy naprawcze oraz powstawanie nowych komórek. Należy pamiętać, że w trakcie leczenia, u części dzieci może także wystąpić otyłość, szczególnie u pacjentów leczonych sterydami. Zaburzenia stanu odżywienia nie powinny być traktowane jako naturalny element na żadnym etapie leczenia onkologicznego.

Stan odżywienia u dzieci oceniany jest na podstawie kilku elementów. Masę ciała i wzrost należy odnieść do siatek centylowych i porównać z poprzednimi pomiarami dziecka. Ponadto, ocena stanu odżywienia powinna obejmować dokładny wywiad żywieniowy, analizę badań biochemicznych oraz inne pomiary antropometryczne tj. obwód ramienia mierzony w połowie długości, pomiar fałdów skórno-tłuszczowych lub badanie składu ciała metodą bioimpedancji elektrycznej. Wywiad żywieniowy pozwoli na ocenę spożycia makro i mikroelementów, wskaże nawyki żywieniowe wymagające zmiany oraz na możliwe niedobory pokarmowe, które zostaną potwierdzone w badaniach biochemicznych. Natomiast dokładne pomiary antropometryczne i badanie bioimpedancji elektrycznej pozwolą na sprawdzenie nie tylko masy ciała, ale także jej poszczególnych składowych tj. zawartość tkanki mięśniowej, tłuszczowej, kostnej oraz wody. Jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci z guzami litymi, gdzie prawdziwa masa ciała jest maskowana masą guza.

Dieta pacjenta onkologicznego powinna być przeciwzapalna i opierać się na zasadach zdrowego żywienia. Należy przede wszystkim dostosować jadłospis do skutków ubocznych leczenia, których dziecko doświadcza. Tylko w sytuacji, kiedy spożyty pokarm nie będzie nasilał dolegliwości i zostanie strawiony, możliwe będzie pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze i utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia. Niestety, w onkologii nie istnieje uniwersalna dieta odpowiednia dla wszystkich. Tolerancja produktów spożywczych zależy m.in. od rodzaju choroby nowotworowej i stosowanego leczenia.

Istnieje natomiast kilka zasad, do których powinni stosować się wszyscy chorzy i ich opiekunowie. Ze względu na fakt, że pacjenci onkologiczni mają obniżoną odporność, bardzo istotne jest zachowanie higieny przygotowywania i spożywania posiłków. Owoce i warzywa należy dokładnie myć, można wypłukać je w wodzie z octem, sparzyć wrzątkiem i obrać ze skórki. Ważne jest także, aby używać oddzielnych desek do krojenia mięsa, pieczywa, warzyw i owoców. Dziecko nie powinno spożywać niepasteryzowanego mleka, surowego mięsa i jaj. Ponadto, wszystkie produkty powinny być świeże i kupione w sprawdzonych źródłach. Przygotowane posiłki nie powinny być wielokrotnie podgrzewane lub przechowywane przez kilka dni.

Białko w diecie onkologicznej

Białko jest jednym z najistotniejszych składników diety pacjenta onkologicznego. Pełni przede wszystkim funkcje budulcowe, umożliwia regenerację tkanek, a także wzmacnia układ odpornościowy. Opiekunowie pacjenta onkologicznego muszą pamiętać, że w trakcie leczenia zapotrzebowanie na białko wzrasta, a przy niedostatecznej podaży kalorii ogółem z diety, wykorzystywane jest ono do celów energetycznych, a nie np. budulcowych. Oznacza to, że jeśli dziecko zje zalecaną ilość białka na dobę, ale zjada zbyt mało pożywienia ogółem, białko będzie wykorzystywane głównie do celów energetycznych, a nie np. do regeneracji tkanek.

Białka zbudowane są z małych elementów nazywanych aminokwasami, co pozwala podzielić je na białka pełnowartościowe (zawierające wszystkie niezbędne aminokwasy w odpowiednich ilościach i proporcjach) oraz niepełnowartościowe. Do pierwszej grupy należy zaliczyć przede wszystkim białka zwierzęce m.in. mięso z indyka, królika, kurczaka, cielęcinę, ryby, twaróg, mleko i produkty mleczne, białko jaja. Produkty takie jak sery i śmietana oczywiście mogą pojawiać się jako element zróżnicowanej diety, są również cennym uzupełnieniem kalorii w okresach zmniejszonego apetytu, jednak ze względu na wysoką zawartość tłuszczów nasyconych nie powinny być spożywane każdego dnia.

Nasuwa się pytanie, co z białkiem roślinnym w trakcie leczenia. Produkty roślinne bywają źródłem białka niepełnowartościowego np. zboża, jednak istnieją też takie o wysokiej wartości odżywczej białka. Należy do nich zaliczyć m.in. ciecierzycę, soczewicę, soję, fasolę, bób, groch. Mimo, że są to produkty zdrowe i zalecane w powszechnej diecie dzieci, w trakcie leczenia onkologicznego mogą okazać się zbyt ciężkostrawne, powodować wzdęcia i bóle brzucha. Należy obserwować dziecko i w razie wystąpienia dolegliwości wykluczyć te produkty z jadłospisu.

Należy również pamiętać, że mięso podawane dzieciom powinno być nieprzetworzone, a jeśli już takie wybieramy, to należy zwrócić uwagę, aby produkty te nie były wędzone, peklowane oraz nie zawierały w składzie mięsa oddzielanego mechanicznie (MOM – mięso oddzielone mechanicznie). Do produktów takich należą m.in. złej jakości parówki, pasztety, pieczenie, kiełbasy, konserwy. Należy także pamiętać, że zbyt duża podaż białka również nie jest wskazana, dlatego wszelką suplementację należy skonsultować z lekarzem i dietetykiem.

Tłuszcze w diecie onkologicznej

Kolejną ważną grupą makroskładników są tłuszcze. Stanowią one skoncentrowane źródło energii (1 g = 9 kcal), umożliwiają wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K, są także niezbędne to prawidłowego rozwoju mózgu i układu nerwowego dzieci. Wyróżnia się kwasy tłuszczowe nasycone, jednonienasycone, wielonienasycone oraz izomery trans.

Najważniejszą grupą tłuszczów dla pacjentów onkologicznych są wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA – polyunsaturated fatty acids). Wśród nich na szczególną uwagę zasługują kwasy tłuszczowe z rodziny omega 3 tj. kwasy DHA i EPA. Mają one właściwości przeciwzapalne, wpływają na rozwój i działanie układu nerwowego, wzmacniają układ odpornościowy, oraz redukują poziom cholesterolu LDL i triglicerydów. Ich źródła to m.in.: ryby (łosoś, śledź, makrela, pstrąg), orzechy, nasiona chia, siemienia lnianego, owoce morza, awokado, olej lniany, słonecznikowy.

Tłuszcze bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA – monounsaturated fatty acids) to również wartościowa grupa w diecie pacjenta onkologicznego. Jeśli zastąpią w diecie tłuszcze nasycone, mają wtedy wpływ na zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Do źródeł tych kwasów tłuszczowych należą m.in.: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado, orzechy, sardynki.

Omawiając tłuszcze należy także wspomnieć o izomerach trans nienasyconych kwasów tłuszczowych, których w diecie powinno być najmniej jak to tylko możliwe. Są to związki, które powstają w wyniku utwardzania olejów roślinnych i rybnych, a także w wyniku długotrwałego smażenia. Mają bardzo niekorzystne działanie na ludzki organizm – przyczyniają się do powstania przewlekłego stanu zapalnego w organizmie, zwiększają ryzyko miażdżycy, chorób sercowo-naczyniowych, oporności na insulinę oraz powodują powstawanie tzw. wolnych rodników. Do ich źródeł należą m.in.: twarde margaryny roślinne, batoniki, czekoladki, chipsy, smażone przekąski, gotowe sosy, produkty typu fast-food.

Tłuszcze nasycone to również grupa, której należy się wystrzegać. Mają konsystencję stałą i w większości są to tłuszcze pochodzenia zwierzęcego. Zbyt wysokie spożycie kwasów tłuszczowych nasyconych (aktualne normy wskazują, że ich spożycie powinno być najniższe jak to możliwe) prowadzi do zwiększenia poziomu cholesterolu ogółem, frakcji LDL oraz podwyższenia rozkurczowego ciśnienia krwi. Do najbardziej popularnych źródeł należą: kiełbaski, pasztety, czerwone mięso, batoniki, czekoladki, produkty smażone, produkty typu fast-food.

Tłuszcze można wykorzystać w celu naturalnej fortyfikacji żywności np. do zupy, ziemniaków, kaszy dodać olej lniany lub inny ulubiony. Jedna łyżeczka to ok. 40 kcal, co zwiększa wartość odżywczą posiłku nie zwiększając jego objętości. Kupując olej warto wybrać ten nierafinowany, który zawiera zdecydowanie więcej wartościowych kwasów tłuszczowych i składników odżywczych w porównaniu z olejem rafinowanym. Należy jednak pamiętać, żeby przechowywać go w lodówce i wykorzystywać tylko do potraw na zimno np. jako dodatek do ugotowanej już zupy, koktajlu czy sałatki.

Cennym źródłem wartościowych tłuszczów są także orzechy. Należy kupować je ze sprawdzonych źródeł i w jednostkowych opakowaniach, zamiast tych kupowanych na wagę. Źle przechowywane mogą być źródłem groźnych aflatoksyn. Orzechy, mimo że bardzo zdrowe, nie zawsze będą dobrze tolerowane przez pacjenta onkologicznego. W przypadku nasilenia dolegliwości z przewodu pokarmowego, można podać je w formie masła orzechowego jako dodatek np. do koktajlu czy owsianki, a jeśli to nie pomoże, należy wykluczyć je z diety.

Węglowodany w diecie onkologicznej

Węglowodany to trzeci główny makroskładnik diety. Ich przyswajalna forma to podstawowe źródło energii dla organizmu. Są także niezbędne do utleniania kwasów tłuszczowych, a w połączeniu z białkami i lipidami budują struktury komórkowe.

Węglowodany proste to jedna z dwóch podstawowych podgrup. Zaliczane są do nich monosacharydy – glukoza, fruktoza, galaktoza oraz disacharydy – sacharoza, maltoza, laktoza. Do żywności naturalnie bogatej w węglowodany proste zalicza się m.in. drobne kasze tj. kasza manna, kus-kus, biały ryż, pszenne pieczywo, produkty wykonane z białej oczyszczonej mąki pszennej, ryżowej i kukurydzianej. W diecie osób zdrowych nie są to produkty zalecane jako podstawa diety, jednak w diecie pacjenta onkologicznego, to właśnie te produkty mogą być lepiej tolerowane i nie nasilać dolegliwości. Jest to związane m.in. z niższą zawartością błonnika, który może podrażniać uszkodzoną błonę śluzową przewodu pokarmowego. W przypadku konieczności stosowania wyżej wymienionych produktów, warto zadbać o obniżenie indeksu glikemicznego całego posiłku – należy połączyć źródło węglowodanów ze źródłem białka i tłuszczu np. chleb pszenny z twarogiem i masłem/awokado/olejem lnianym.

Drugim rodzajem węglowodanów są węglowodany złożone, które zbudowane są przynajmniej z kilku cząsteczek cukrów prostych. W procesie trawienia rozkładane są do coraz mniejszych łańcuchów i powoli uwalniane do krwi. Produkty spożywcze o wysokiej zawartości węglowodanów złożonych to np. pełnoziarniste pieczywo i makarony, grube kasze, otręby, płatki żytnie, produkty wykonane z mąki pełnoziarnistej. Są one bogate w składniki mineralne, witaminy oraz błonnik co czyni je produktami wartościowymi. Jak już zostało wspomniane, w trakcie leczenia onkologicznego może wystąpić problem z tolerancją produktów bogatych w błonnik, po ich spożyciu może pojawić się ból brzucha i wzdęcia. W takiej sytuacji należy zastąpić je produktami lekkostrawnymi np. pełnoziarniste pieczywo czy makaron zastąpić pszennym, kukurydzianym lub ryżowym itd.

Tym czego należy zdecydowanie unikać jest cukier dodany, który znajduje się w wielu popularnych produktach np. kolorowych napojach, wodzie smakowej, słodyczach, słodkich jogurtach, płatkach „dla dzieci”. Nadmiar cukru w diecie powoduje nie tylko wahania poziomu glukozy we krwi, ale także sprzyja produkcji triglicerydów oraz stymuluje lipogenezę głównie w wątrobie.

Nie należy natomiast obawiać się cukru pochodzącego z owoców. Zawierają one dużą ilość witamin, składników mineralnych i antyoksydantów, co czyni je zdrową przekąską lub elementem posiłku. W trakcie intensywnej chemioterapii, surowe owoce również mogą nasilać dolegliwości z przewodu pokarmowego. W takiej sytuacji można podać je w postaci musu lub koktajlu, w którym można ukryć także źródło białka i tłuszczu.

W diecie pacjenta onkologicznego nie można zapomnieć o warzywach. Podobnie jak owoce, surowe warzywa również mogą nasilać dolegliwości. W takich sytuacjach najlepiej sprawdzą się warzywa gotowane i pieczone oraz zupy krem, a także koktajle warzywno-owocowe. Niektóre warzywa jak np. marchewkę można wykorzystać do przygotowania zdrowego ciasta i muffinek. W żywieniu pacjenta onkologicznego należy pamiętać, że warzywa nie zawsze będą stanowić podstawę diety. W przypadku dziecka z obniżonym apetytem i szybkim uczuciem sytości, posiłek należy rozpoczynać od produktów białkowych i wysokokalorycznych. Oczywiście należy dołożyć starań, aby dziecko zjadało jak najwięcej warzyw, należy je proponować w różnej formie, akceptowanej przez dziecko i jako element różnych posiłków. Które warzywa i owoce będą najlepsze? Te, które dziecko chętnie zje. Różnorodność jest oczywiście bardzo istotna, ale w okresie zaburzonego apetytu i silnego stresu, mniej różnorodne warzywa i owoce zjedzone częściej i ze smakiem, będą większym sukcesem.

Nawodnienie w terapii onkologicznej

Prawidłowe nawodnienie organizmu to również bardzo istotny element terapii onkologicznej. Odwodnienie zwiększa nudności i wymioty, dlatego o odpowiednią podaż płynów należy szczególnie dbać już 2-3 dni przed cyklem chemioterapii. Najlepiej byłoby podać dziecku wodę mineralną, jednak niestety w trakcie chemioterapii jej smak może być odczuwany jako metaliczny lub gorzki. W takich sytuacjach można sięgnąć po wodę z dodatkiem owoców, które nadadzą delikatny posmak, a także napary owocowe, które można podawać zarówno na ciepło jak i na zimno.

Tym czego należy unikać są słodkie napoje gazowane i niegazowane, nektary owocowe, a także mineralne wody smakowe. Soki 100% mogą stanowić urozmaicenie diety i uzupełnienie kalorii, ale należy kontrolować ich spożycie:

• u dzieci w wieku 1-3 lat – 120 ml soku/dziennie
• u dzieci w wieku 4-6 lat − 180 ml soku/dziennie
• u starszych dzieci i nastolatków − 240 ml soku/dziennie

Należy pamiętać, że słodkie napoje oraz soki to również źródło cukru, który hamuje głód i apetyt. Jeśli dziecko wypija ich duże ilości, może nie mieć już ochoty na zjedzenie pełnowartościowego posiłku. Ponadto cukier poprzez fermentację w jelicie może nasilać biegunki.

Jakie jest zatem podstawowe dobowe zapotrzebowanie dziecka na płyny? Można to obliczyć z poniższego wzoru:

• masa ciała dziecka do 10 kg – 100 ml/kg masy ciała
• masa ciała dziecka 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml/kg na każdy kilogram powyżej 10 kg
• masa ciała dziecka powyżej 20 kg – 1500 ml + 20 ml/kg na każdy kilogram powyżej 20 kg

1. dziecko o masie ciała 16 kg – 1000 ml + 50 ml x 6 = 1300 ml

Należy pamiętać, że płyny znajdują się także w produktach spożywczych i potrawach np. zupie czy mleku.

Należy robić to przede wszystkim stopniowo. Diagnoza, liczne badania i nowe otoczenie, to dla dziecka duży stres. Nagła zmiana nawyków żywieniowych nie jest dobrym pomysłem. Poniżej znajduje się kilka pomysłów na to, jak stopniowo wprowadzać zmiany:

• jeśli dziecko pije tylko wodę smakową – należy stopniowo rozcieńczać ją zwykłą wodą;
• jeśli dziecko lubi słodki serek np. waniliowy – należy stopniowo mieszać go z serkiem naturalnym;
• jeśli dziecko jest przyzwyczajone do picia herbaty słodzonej 2 łyżeczkami cukru, należy stopniowo zmniejszać ilość – zaczynając od 1,5 łyżeczki przez kilka dni i następnie nadal zmniejszać.

Dziecko jest czujnym obserwatorem i należy dać mu dobry przykład, a zmiany nawyków żywieniowych powinny dotyczyć całej rodziny – nie tylko chorego dziecka. Należy także pamiętać o zjawisku neofobii żywieniowej, która najczęściej występuje u dzieci pomiędzy 2 i 6 r.ż. i charakteryzuje się niechęcią do próbowania nowej lub nieznanej żywności. U dziecka onkologicznego ciężko odróżnić czy niechęć do spożycia posiłku jest skutkiem ubocznym leczenia, czy wynikiem neofobii, a być może nałożeniem się obu tych czynników.

Niestety, czasami pomimo starań zarówno dziecka, jak i opiekunów, pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze jest niemożliwe. W takich sytuacjach warto skonsultować się z lekarzem i dietetykiem zastosowanie żywności specjalnego przeznaczenia medycznego. Są to preparaty, które w niewielkiej objętości np. 200 ml zawierają odpowiednią ilość makro i mikroskładników, a jedna buteleczka może zastąpić posiłek. Można je podać dziecku do wypicia, ale mogą także stanowić element posiłku. Przykładowo preparat NutrKid Multi Fibre, który został opracowany dla dzieci po 1 r.ż.  jest dostępny w smaku czekoladowym i truskawkowym, świetnie sprawdzi się jako baza lodów i koktajli.

Białko:

• białko zwierzęce jest białkiem pełnowartościowym i należy dbać o jego codzienną podaż w trakcie leczenia onkologicznego;
• należy wybierać chude gatunki mięs, produkty mleczne, jaja;
• białko roślinne – szczególnie nasiona roślin strączkowych można podawać przy dobrej tolerancji;
• należy unikać produktów mięsnych przetworzonych oraz czytać składy produktów – nie powinny być to produkty wędzone, peklowane, nie powinny zawierać azotynów, azotanów oraz mięsa oddzielanego mechanicznie;

Tłuszcze:

• należy przede wszystkim wybierać oleje roślinne – olej lniany, oliwę z oliwek, olej rzepakowy, oleje z orzechów, awokado, a także tłuste ryby morskie – są to źródła jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym działająco przeciwzapalnie kwasów tłuszczowych omega-3;
• pod względem odżywczym, bardziej wartościowe są oleje roślinne nierafinowane – należy je dodawać dopiero po ugotowaniu potrawy lub do potraw na zimno, powinny być przechowywane w lodówce;
• należy unikać kwasów tłuszczowych nasyconych oraz trans – których źródłem są przede wszystkim chipsy, żywność typu fast-food, produkty smażone, słodycze, tłuste gatunki mięs, twarde margaryny roślinne;

Węglowodany:

• produkty zbożowe pełnoziarniste są bogate w składniki mineralne, witaminy i błonnik, jednak w trakcie leczenia onkologicznego mogą być trudne w strawieniu i powodować np. bóle brzucha – w takim przypadku należy zastąpić je produktami zbożowymi lekkostrawnymi np. pieczywem pszennym, drobnymi kaszami, białym ryżem, jasnym makaronem;
• owoce i warzywa to ważny element diety pacjenta onkologicznego, w przypadku trudności z trawieniem, należy podawać je w formie gotowanej, bez skórki, w formie musu, koktajlu, zupy krem;
• należy unikać produktów dosładzanych, słodyczy i cukru