Istotne aspekty leczenia żywieniowego nastolatków i młodych dorosłych chorujących na mukowiscydozę

W przeszłości niedożywienie w mukowiscydozie było nieuniknioną konsekwencją tej choroby. Prowadziła do zaburzeń wzrostu, osłabienia funkcji mięśni oddechowych, obniżenia tolerancji wysiłku oraz zaburzeń immunologicznych.

Zapotrzebowanie kaloryczne pacjentów z mukowiscydozą jest większe niż u osób zdrowych i wzrasta wraz z wiekiem i stopniem zaawansowania choroby. Dla większości młodych dorosłych wynosi 120-150% zapotrzebowania w tej grupie wiekowej. Problem polega na tym, że wielu pacjentów nie jest w stanie dostarczyć odpowiedniej ilości kalorii m.in. z powodu obniżonego apetytu (szczególnie w okresie infekcji), refluksu żołądkowo-przełykowego czy bólu brzucha. Dlatego ryzyko niedożywienia jest duże.

Poważne są także jego konsekwencje – niedostateczny stan odżywienia ma wpływ na stan kliniczny pacjentów i rokowanie. Istnieją dowody na silną korelację pomiędzy masą ciała i wzrostem chorych a długością życia. Dlatego tak istotna jest profilaktyka niedożywienia w mukowiscydozie.

Gorszy stan odżywienia jest niezależnym czynnikiem pogarszającym rokowanie. Leczenie żywieniowe ma więc na celu nie tylko zapobiegnięcie niedożywieniu, ale również:

• stabilizację lub spowolnienie tempa spadku funkcji płuc,
• zmniejszenie liczby zaostrzeń oskrzelowo-płucnych,
• poprawę stanu klinicznego,
• wydłużenie życia pacjentów z mukowiscydozą.

Międzynarodowe konsensusy rekomendują stałe monitorowanie stanu odżywienia i tempa wzrastania chorych na mukowiscydozę oraz interwencję w przypadkach ich pogorszenia lub/i wystąpienia niedożywienia. Podczas każdej wizyty w poradni, hospitalizacji oraz podczas corocznych badań bilansowych stan pacjenta powinien być oceniany przez specjalistę dietetyka. Profilaktyczne konsultacje żywieniowe są zalecane niezależnie od stanu odżywienia. Jeśli występuje obniżenie masy ciała, osłabienie apetytu, początkowo wskazane są doustne odżywki zwiększające podaż kalorii.

Masa ciała u chorych na mukowiscydozę nie powinna być niższa niż 90% idealnej masy ciała odpowiadającej wzrostowi danego pacjenta. Optymalnie jest, jeżeli wskaźnik ten wynosi przynajmniej 95%. W przypadku jego spadku poniżej 90% wskazane jest dodanie do rutynowo stosowanej wysokokalorycznej diety odżywek wysokoenergetycznych. W sytuacji braku pożądanego efektu takiego postępowania, gdy odsetek aktualnej w stosunku do idealnej masy ciała obniża się poniżej 85%, rozważyć należy wdrożenie inwazyjnych metod leczenia, najczęściej założenie gastrostomii odżywczej.

Ogólne zasady leczenia żywieniowego

W leczeniu żywieniowym pacjentów z mukowiscydozą stosuje się diety przemysłowe. Najczęściej dobrze tolerowane są preparaty polimeryczne (białko występuje w niestrawionej formie), o wysokiej kaloryczności (1-2 kcal/ml). Doboru preparatu dokonuje się w oparciu o wiek pacjenta, stopień niedożywienia oraz zapotrzebowanie energetyczne, a także preferencje smakowe.

Bardzo istotna jest zasada, że odżywki zwiększające wartość energetyczną diety powinny być przyjmowane jako dodatek do zbilansowanej diety, a nie ją zastępować. Oczywistym jest fakt, iż warunkiem skuteczności leczenia żywieniowego jest przyjmowanie preparatów enzymów trzustkowych w odpowiedniej dawce wraz z odżywką.

W przypadku braku zadowalającego efektu terapii żywieniowej preparatami wysokokalorycznymi przeznaczonymi dla chorych na mukowiscydozę prowadzonej drogą doustną, koniecznością mogą okazać się inwazyjne metody leczenia żywieniowego.

Odżywianie dojelitowe

Żywienie dojelitowe w mukowiscydozie jest wskazane w przypadku głębokiego niedoboru masy ciała (poniżej 85% idealnej masy ciała w stosunku do wzrostu). Decyzja o rozpoczęciu takiego sposobu żywienia jest podejmowana wspólnie przez lekarza, dietetyka i pacjenta w oparciu o liczne kryteria (tabela1.).

Żywienie dojelitowe może być prowadzone za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego lub gastrostomii. Z uwagi na długi okres leczenia żywieniowego oraz brak akceptacji przez chorych zakładania zgłębnika, u zdecydowanej większości pacjentów wykonuje się zabieg założenia gastrostomii odżywczej. Preferowaną, mniej inwazyjną od chirurgicznej metodą, jest metoda endoskopowa (PEG- przezskórna endoskopowa gastrostomia).

Preparaty żywieniowe podawane do gastrostomii z zasady zawierają pełnocząsteczkowe białko, natomiast ich kaloryczność jest zawsze wysoka (1,5-2 kcal/ml). Z oczywistych względów właściwości smakowe nie odgrywają roli przy doborze preparatu, co jest pewnym ułatwieniem dla pacjentów.

Leczenie żywieniowe prowadzi się w godzinach nocnych, czyli w czasie, kiedy chory nie przyjmuje pokarmów drogą naturalną. Dzięki temu u dużej części pacjentów apetyt w ciągu dnia nie jest upośledzony, a nocna przerwa w przyjmowaniu posiłków jest optymalnie wykorzystana. Decydują tu także aspekty techniczne – wlewy preparatów żywieniowych powodują czasowe ograniczenie aktywności pacjenta, co nie ma znaczenia w trakcie snu.

Oczywiście należy pamiętać o stosowaniu preparatów enzymów trzustkowych, w dawkach podzielonych powtarzanych kilkukrotnie w trakcie trwania wlewu.

W badaniach obserwacyjnych wykazano, że u pacjentów, u których stosowano żywienie dojelitowe drogą gastrostomii stwierdzano istotną poprawę stanu odżywienia, a ponadto stabilizację funkcji układu oddechowego i poprawę jakości życia. Lepsze efekty są obserwowane u pacjentów, u których konieczne leczenie żywieniowe wdrożone jest we właściwym momencie. Dlatego kluczową kwestią jest odpowiednio wczesne zaplanowanie, omówienie z pacjentem, a wreszcie wdrożenie właściwego postępowania.

Przykładowe czynniki obiektywne i subiektywne, które należy wziąć pod uwagę podczas oceny stanu odżywienia pacjenta i rozpatrywania wskazań do żywienia dojelitowego przez gastrostomię.

Kryteria obiektywne: 

• dane z wywiadu dotyczące stanu odżywienia,
• dotychczasowe leczenie żywieniowe,
• parametry funkcji płuc,
• częstość zaostrzeń zmian oskrzelowo-płucnych,
• ciężkość przebiegu choroby podstawowej,
• choroby wątroby,
• zaburzenia tolerancji glukozy/cukrzyca,
• przebyte transplantacje narządów.

Kryteria subiektywne: 

• czynniki psycho-socjalne,
• emocjonalna akceptacja żywienia dojelitowego przez gastrostomię,
• współpraca z pacjentem i/lub opiekunami i ich zaangażowanie w leczenie.

Osoby zmagające się z mukowiscydozą narażone są na występowanie pewnych powikłań. Zalicza się do nich m.in. cukrzycę, osteoporozę i osteopenię. To sprawia, że leczenie żywieniowe odgrywa jeszcze większą rolę.

Cukrzyca w przebiegu mukowiscydozy

Wraz z wydłużeniem życia chorych na mukowiscydozę, cukrzyca stała się najczęstszym jej powikłaniem. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem: z 26% w 10.-20. roku życia do 50% w 30. roku życia.

CFRD (z ang. Cystic fibrosis-related diabetes) występuje głównie u pacjentów z mutacjami związanymi z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. Najczęściej rozpoznawana jest u homozygot F508del. U pacjentów z zachowaną czynnością zewnątrzwydzielniczą trzustki rzadziej rozwija się cukrzyca.

Innymi czynnikami sprzyjającymi występowaniu CFRD są:

• wiek,
• płeć żeńska,
• ciężki przebieg choroby oskrzelowo-płucnej,
• choroby wątroby,
• steroidoterapia,
• żywienie przez gastrostomię,
• stan po przeszczepieniu narządów.

Etiologia i przebieg kliniczny CFRD różni się zarówno od cukrzycy typu 1, jak i typu 2, ale ma też cechy wspólne. Związana jest z narastającym niedoborem insuliny i zmienną insulinoopornością. Dodatkowo na zaburzenia tolerancji glukozy wpływa wiele czynników specyficznych dla mukowiscydozy, m.in.: ostre i przewlekłe infekcje dróg oddechowych, zapalenie, zwiększony wydatek energetyczny, niedożywienie, nieprawidłowy czas pasażu jelitowego, zaburzenia wchłaniania jelitowego, niedobór glukagonu, choroby wątroby, całonocne żywienie przez zgłębnik dożołądkowy lub gastrostomię, steroidoterapia.

Początek CFRD jest często podstępny i skąpoobjawowy. Objawy kliniczne są niecharakterystyczne. Na niedobór insuliny mogą wskazywać:

• zaburzenia odżywiania,
• pogorszenie funkcji płuc,
• przemijające, a następnie trwałe zaburzenia tolerancji glukozy. Stąd zalecanym corocznym badaniem przesiewowym w diagnostyce CFRD jest doustny test obciążenia glukozą (OGTT- oral glucose tolerance test).

Cukrzyca u chorych z mukowiscydozą jest poważnym problemem klinicznym. Pacjenci, szczególnie płci żeńskiej, narażeni są na ryzyko stopniowej utraty masy ciała, pogorszenia funkcji płuc, zwiększonej chorobowości śmiertelności. Wczesne rozpoznanie i dobra kontrola cukrzycy może zapobiec zaburzeniom odżywiania i poprawić stan kliniczny pacjentów.

Leczeniem z wyboru jest insulinoterapia. Glikemia powinna być kontrolowana przez odpowiednie dawki insuliny dopasowane do podaży pokarmów bez ograniczeń kalorycznych. Pacjenci żywieni przez zgłębnik dożołądkowy lub przez gastrostomię powinni otrzymywać dodatkowe dawki insuliny.

Główny celem leczenia CFRD jest utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia poprzez stosowanie wysokotłuszczowej wysokokalorycznej diety. Wszyscy pacjenci powinni otrzymać indywidualne zalecenia żywieniowe w momencie rozpoznania choroby i zostać objęci opieką specjalisty diabetologa doświadczonego w leczeniu cukrzycy w przebiegu mukowiscydozy.

Osteopenia i osteoporoza w mukowiscydozie

Osteoporoza w mukowiscydozie jest częstym powikłaniem, które dotyczy przede wszystkim młodych dorosłych. Jednak niejednokrotnie problem ten rozpoczyna się już w drugiej dekadzie życia i częściej dotyczy chorych niedożywionych oraz z zaawansowanymi zmianami w układzie oddechowym.

Na obniżenie gęstości kości w tej grupie chorych składa się bardzo wiele czynników, wśród których najważniejsze to:

• niedobory żywieniowe,
• niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (witaminy D, a także witaminy K),
• niedostateczna podaż wapnia,
• częste zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej (niekorzystne działanie cytokin prozapalnych),
• leczenie glikokortykosteroidami,
• opóźnione dojrzewanie płciowe (niedobór hormonów płciowych),
• mniejsza aktywność fizyczna.

Do objawów klinicznych osteoporozy w mukowiscydozie należą dolegliwości bólowe kości i stawów, osłabienie siły mięśniowej, a także złamania patologiczne. Najczęściej są to złamania kompresyjne kręgów i złamania żeber. Dochodzi także do zniekształceń klatki piersiowej (głównie kifoza piersiowa), co z kolei ma negatywny wpływ na czynność układu oddechowego.

Podstawowym badaniem pomocnym w ocenie gęstości mineralnej kości jest densytometria, która powinna być wykonana po raz pierwszy w wieku 10 lat u każdego pacjenta. Częstość wykonywania kolejnych badań uzależniona jest od ich wyników. Badanie pozwala na wczesne uchwycenie nieprawidłowości i wdrożenie postępowania profilaktycznego bądź leczniczego.

Należy podkreślić, że profilaktyka osteopenii i osteoporozy w mukowiscydozie rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia, w chwili rozpoznania choroby. Obejmuje ona przede wszystkim prawidłową dietę, odpowiednią podaż witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, wapnia, a także inne elementy opieki nad chorymi na mukowiscydozę, w tym promocję aktywności fizycznej dostosowanej do aktualnej wydolności chorego. Okres dzieciństwa i pokwitania to czas budowy tkanki kostnej i gromadzenia odpowiedniej ilości tworzących ją składników mineralnych. Od tego, czy proces ten będzie przebiegał prawidłowo, zależeć będzie stan układu kostnego w wieku dorosłym.

W postępowaniu leczniczym należy uwzględnić wszystkie zasady składające się na profilaktykę osteopenii i osteoporozy. Dodatkowo podaje się wysokie dawki witaminy D, a także – w wybranych przypadkach – leki z grupy bisfosfonianów.

Problemy dotyczące stanu odżywienia młodych dorosłych chorujących na mukowiscydozę są złożone. Na stan kliniczny pacjentów, przebieg choroby oskrzelowo-płucnej, powikłania choroby podstawowej (m.in. niedożywienie, cukrzyca, osteoporoza) mają ogromny wpływ czynniki psychologiczne związane z wiekiem dorastania oraz sytuacja socjo-ekonomiczna. Wraz z wydłużeniem życia chorych na mukowiscydozę, coraz więcej pacjentów osiąga wiek dorosły. Wymagają oni kompleksowego, wielospecjalistycznego leczenia w Ośrodkach Pulmonologicznych dla Dorosłych.

Piśmiennictwo: 
1. Morton A. (2009) Conference on’Malnutrition matters’ Symposium 6: Young pe ople, artificial nutrition and transitional care. The nutritional challanges of the Young adult with cystic fibrosis: transition. Proceedings of the Nutrition Society, 68, 430-440.
2. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J et al. (2001) Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibrosis 1. 51-75 
3. Walkowiak J, Pogorzelski A et al. (2009) Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa mukowiscydozy, Standardy medyczne/Pediatria, 6, 352-378.