Niedożywienie u dzieci stanowi istotny problem kliniczny, który może znacznie komplikować przebieg choroby i dalsze leczenie. Może ono wynikać m.in. z powodu trudności w przyjmowaniu standardowych posiłków (zaburzenia żucia, połykania), co często stwierdza się u wcześniaków czy dzieci z porażeniem mózgowym. Jednak równie kłopotliwy bywa brak apetytu u dzieci w trakcie terapii onkologicznych. Może on niekorzystnie wpływać na schemat prowadzonego leczenia i znacznie ograniczać jego skuteczność. Gdy przyjmowanie posiłków drogą doustną jest utrudnione, niekiedy konieczne jest wprowadzenie alternatywnych metod żywienia m.in. drogą dojelitową. Polega ona na podawaniu diety przez sondę lub przetokę (gastrostomię), bezpośrednio do przewodu pokarmowego. Tak prowadzone leczenie żywieniowe może być również prowadzone w warunkach domowych
i podlegać finansowaniu przez NFZ.

Co jest przyczyną zaburzeń przyjmowania pokarmów?

Właściwie zbilansowana dieta ma szczególne znaczenie w okresie dzieciństwa. Pozwala ona na dostarczenie niezbędnych składników odżywczych koniecznych do optymalnego rozwoju dziecka. Jednak niekiedy u dzieci stwierdza się zaburzenia przyjmowania pokarmów, które mogą być następstwem m.in. nieprawidłowości w budowie lub funkcjonowaniu przewodu pokarmowego. Problem ten często występuje u wcześniaków, co wynika z niedojrzałości poszczególnych narządów i prowadzi m.in. do zaburzeń odruchów ssania i połykania, czego następstwem mogą być ulewania i wymioty. Trudności z przyjmowaniem pokarmów występują również u dzieci z chorobami neurologicznymi np. porażeniem mózgowym, u których stwierdza się upośledzenie zdolności poruszania mięśniami twarzy, ust i głowy, co stwarza problemy z żuciem i jedzeniem. Dużym ryzykiem rozwoju niedożywienia charakteryzują się również pacjenci leczeni onkologicznie. W tych przypadkach trudności z przyjmowaniem pokarmów mogą wynikać z prowadzonej terapii. Częstym działaniem niepożądanym leków przeciwnowotworowych są powikłania ze strony przewodu pokarmowego m.in. nudności, wymioty, biegunki, zaparcia czy zaburzenia smaku i powonienia. Prowadzą one do znacznego ograniczenia ilości spożywanych posiłków, co w dłuższym terminie może prowadzić do rozwoju niedożywienia. Jednak niezależnie od przyczyny zaburzeń przyjmowania pokarmów, ważna jest wczesne wprowadzenie odpowiedniej interwencji żywieniowej, co pozwoli na znaczną poprawę stanu pacjenta, a tym samym szybszy powrót do zdrowia. W takich sytuacjach często wprowadza się żywienie dojelitowe, co umożliwia podanie pokarmu bezpośrednio do przewodu pokarmowego.

Żywienie dojelitowe stosuje się w sytuacjach, w których żywienie doustne jest utrudnione, a organizm potrzebuje więcej składników odżywczych.

Czym jest żywienie dojelitowe?

Żywienie dojelitowe stosowane jest w przypadku braku możliwości podawania pokarmu drogą doustną. Polega ono na dostarczaniu do organizmu niezbędnych substancji odżywczych, witamin oraz mikro- i makroelementów drogą inną niż doustna. Może być ono prowadzone przez zgłębniki (nosowo-żołądkowe, nosowo-jelitowe), czyli cienkie rurki wprowadzane przez nos lub usta do żołądka albo jelita cienkiego, przez który do organizmu pacjenta dostarczane jest pożywienie. Obecnie stosowane zgłębniki z poliuretanu, silikonu są miękkie, elastyczne i odporne na działanie soku żołądkowego. Tę drogę wykorzystuje się w przypadku gdy żywienie ma być prowadzone przez okres maksymalnie 4-6 tygodni. Jednak gdy planowana jest dłuższa interwencja żywieniowa, konieczne jest wprowadzenie tzw. gastrostomii, czyli stałej przetoki żołądkowo-skórnej.

Gastrostomia umożliwia podanie diety bezpośrednio do żołądka i może być czasową lub stałą metodą żywienia. Najczęściej do założenia gastrostomii wykorzystuje się metodę endoskopową – PEG (ang. per¬cutaneous endoscopic gastrostomy – przezskórna endoskopowa gastrostomia). Wytworzenie przetoki żołądkowej nie wyklucza możliwości karmienia doustnego. Karmienie doustne nawet niewielkimi porcjami pozytywnie wpływa na utrzymanie odruchów gryzienia, ssania i połykania lub ich stymulację.

Żywienie dojelitowe jest ważnym i niekiedy jedynym możliwym elementem interwencji żywieniowej, która pozwala na dostarczenie niezbędnych składników odżywczych oraz poprawę stanu chorego. Jest ono powszechnie wykorzystywane u pacjentów leczonych onkologicznie, a także u dzieci z porażeniem mózgowym, mukowiscydozą, anoreksją czy chorobami przewodu pokarmowego (nieswoistym zapaleniem jelit czy zaburzeniem motoryki przewodu pokarmowego). W ten sposób najczęściej podaje się tzw. diety przemysłowe, które mają bardzo precyzyjnie skomponowany skład i zawierają wszystkie potrzebne organizmowi składniki. Ponadto diety przemysłowe podawane przy użyciu sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego, mogą być refundowane ze środków NFZ.

Czy żywienie dojelitowe jest bezpieczne? Jakie mogą być jego powikłania?

Żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i nosowo-jelitowy to metody o minimalnej inwazyjności. Najczęstsze powikłania wynikające ze stosowania zgłębnika nosowo-żołądkowego to:

  • wysychanie śluzówek górnych dróg oddechowych,
    odleżyny,
    stany zapalne nosogardła, przełyku i żołądka,
    ryzyko przemieszczania się końcówki zgłębnika i zachłyśnięcia,
    nawracające zapalenia uszu i zatok,
    ryzyko zapętlenia lub zatkania cewnika.

Procedura założenia gastrostomii jest bardziej inwazyjna. W związku z tym pacjenci poddawani zabiegowi PEG, ze względu na choroby współistniejące, niedożywienie oraz osłabioną odporność, są często narażeni na zwiększone ryzyko infekcji. Dlatego też bezpośrednio po zabiegu, podaje się profilaktycznie antybiotyki. W przypadku zakażenia skóry wokół stomii najczęściej pomocne jest przemywanie skóry środkami antyseptycznymi. U niektórych chorych w przebiegu odżywiania przez gastrostomię, może dochodzić do zachłyśnięcia lub zachłystowego zapalenia płuc. W trakcie prowadzenia żywienia dojelitowego niekiedy również obserwuje się powikłania ze strony przewodu pokarmowego np.:

  • biegunki,
    kolki,
    wzdęcia,
    wymioty.

Biegunka najczęściej jest spowodowana zbyt szybkim podawaniem lub za wysokim stężeniem diety, zaburzeniami trawienia i wchłaniania białek lub tłuszczów. Dlatego też w trakcie podawania diety należy zwracać uwagę na pozycję pacjenta oraz objętość poszczególnych porcji. Niekiedy powikłania żywienia dojelitowego mogą być wynikiem zakażenia diety, dlatego niezwykle istotnej jest prawidłowe przechowywanie i przygotowywanie produktów żywieniowych. Należy pamiętać, że wszystkie czynności podczas przygotowywania i podłączania mieszaniny należy wykonywać w warunkach aseptycznych (ograniczając możliwe zakażenie patogenami chorobotwórczymi).

Czy żywienie dojelitowe jest refundowane przez NFZ?

W przypadku, gdy stan kliniczny dziecka umożliwia wypisanie go ze szpitala i przekazanie pod opiekę rodziców, żywienie dojelitowe może być kontynuowane w warunkach domowych. Wymaga ono wcześniejszego przeszkolenia rodziców w zakresie zasad leczenia oraz dobrania odpowiedniego programu leczenia zapewniającego stabilny stan metaboliczny dziecka. Przewód pokarmowy dziecka powinien być na tyle sprawny, by możliwe było podanie drogą przewodu pokarmowego co najmniej 50% dziennego zapotrzebowania energetycznego. Istnieje również możliwość całkowitej refundacji takiego żywienia przez NFZ. W przypadku podaży przez zgłębnik refundacja możliwa jest w przypadku żywienia trwającego krócej niż 30 dni. W przypadku dłuższego okresu leczenia żywieniowego refundowane jest jedynie żywienie przez stomię.

UWAGA! Aby skorzystać z możliwości refundacji w pierwszej kolejności, konieczne jest uzyskanie skierowania do Poradni Żywieniowej, wystawione przez lekarza z oddziału szpitalnego. Na karcie wypisu ze szpitala, powinna się również znaleźć informacja o konieczności kontynuowania leczenia żywieniowego przy użyciu diet przemysłowych. NFZ sfinansuje dostawę produktów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu chorego oraz bezpłatną opiekę lekarską i pielęgniarską prowadzoną w zakresie żywienia.

Piśmiennictwo:

1. Ciborowska, H., i wsp.: Żywienie zdrowego i chorego człowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 359 (2007): 465-469.
2. Grzybowska-Chlebowczyk, U.: Wskazania do żywienia przez sondę i PEG, kiedy w szpitalu, a kiedy w domu?, Standardy Medyczne/pediatria, 2013; 10: 641-645.
3. Grzymisławski M, Adamski Z: Dietetyka kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL.; 2020.
4. Helwich E., Ocena stanu odżywienia i żywienia dzieci przedwcześnie urodzonych. Standard żywienia wcześniaków. Standardy Medyczne, 11, 2014
5. Kłęk, Stanisław, i wsp.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii, Postępy Żywienia Klinicznego-Advances in Clinical Nutrition, 2016; 12.40: 38-70.
6. Królak-Olejnik, B.: Aktualne zalecenia dotyczące żywienia noworodków urodzonych przedwcześnie. Postępy neonatologii, 2020; 2, 26.
7. Książyk, J., Kułak, W., Toporowska-Kowalska, E., Kmieć, T., Świąder, A., Szlagatys-Sidorkiewicz, A., … & Wąsowska-Królikowska, K. (2011). Zalecenia leczenia żywieniowego u dzieci z przewlekłymi chorobami układu nerwowego. Neurol Dziec, 20, 79-86.
8. Socha P., Rybak A., Socha J., Stolarczyk A., Wikiełł V.: Zaburzenia karmienia u dzieci.
Standardy Medyczne. Pediatria (2009): 6, 802-815
9. Żywienie dojelitowe a refundacja NFZ, https://zywieniemaznaczenie.pl/zywienie-dojelitowe-a-refundacja-nfz/