Mukowiscydoza (CF) jest chorobą, którą wyróżnia polimorfizm objawów klinicznych ze strony różnych narządów i układów, zwłaszcza oddechowego i pokarmowego. Ponadto pojawia się w różnych okresach życia – z różnym nasileniem. To wszystko bardzo utrudnia i opóźnia rozpoznanie schorzenia. Pomóc w tym mają badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy.

Konsekwencją późnego rozpoznania mukowiscydozy są:

· liczne hospitalizacje bez ustalenia właściwego rozpoznania,

· ciężkie niedożywienie, obturacyjna choroba płuc,

· zakażenia układu oddechowego, uraz psychiczny rodziców (Farrell PM i wsp.Advances in Pediatr.2000,47,79-115).

Rozpoznanie schorzeń wrodzonych – jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych – pozwala na wczesne rozpoczęcie leczenia, w tym leczenia żywieniowego. Istotną rolę odgrywa prawidłowe odżywianie niemowląt z mukowiscydozą.

Badania przesiewowe noworodków

Badania przesiewowe noworodków (NBS, z ang. newborn screening) przeprowadzane są w celu wczesnego rozpoznania schorzeń wrodzonych. Są to najczęściej programy złożone, które pozwalają na wykrycie co najmniej dwóch chorób. W Polsce od 1994 roku wykonywane są obowiązkowe badania przesiewowe noworodków w kierunku fenyloketonurii i hipotyreozy.

Od stycznia 1999 roku NBS zostały rozszerzone o pilotażowe badanie przesiewowe w kierunku mukowiscydozy (CF, z ang. cystic fibrosis). Pierwsze przeprowadzono w czterech województwach: mazowieckim, warmińsko-mazurskim, podlaskim i lubelskim. Były realizowane do sierpnia 2003 roku przez ośrodek przesiewowy w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) w Warszawie.

We wrześniu 2006 roku, na podstawie decyzji Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, IMiD wznowił badania przesiewowe w kierunku CF w 4 wyżej wymienionych województwach, co pozwoliło na objęcie programem przesiewowym 25% populacji noworodków. Badania są stopniowo wdrażane w całym kraju. W 2007 roku rozpoczęto je w trzech następnych ośrodkach przesiewowych: w Gdańsku (kujawsko-pomorskie i pomorskie), w Poznaniu (lubuskie i wielkopolskie) oraz we Wrocławiu (dolnośląskie i opolskie), obejmując 60% populacji noworodków. Docelowo badania mają objąć cały kraj.

 

Badanie przesiewowe w kierunku CF – strategia diagnostyczna

Wprowadzając badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy, wykorzystano istniejącą strukturę organizacyjną i dokumentację oraz materiał biologiczny, którym jest wysuszona próbka krwi pobrana na bibułę do badań przesiewowych w kierunku fenyloketonurii i hipotyreozy.

We wszystkich ośrodkach przesiewowych w Polsce stosowany jest system opracowany przez IMiD. Bazuje on na kontroli komputerowej (NeoBase) wszystkich etapów przesiewu: od momentu pobrania kropel krwi na bibułę filtracyjną, aż do ustalenia rozpoznania.

Stosowany system trzech identycznych kopii kodu kreskowego zabezpiecza przed pominięciem noworodka w populacyjnym badaniu przesiewowym.

· Jedna kopia kodu naklejana jest na bibułę z danymi ewidencyjnymi dziecka.

· Druga kopia kodu jest wklejana do książeczki zdrowia dziecka.

· Trzecia kopia kodu pozostaje w dokumentacji szpitalnej.

 

Dane wszystkich przesianych noworodków są przekazywane i gromadzone w Centralnym Ośrodku Przesiewowym w IMiD w Warszawie (Database).

Strategia badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy metodą IRT/DNA/IRT opiera się na oznaczeniu immunoreaktywnej trypsyny (IRT) i analizie DNA, polegającej na identyfikacji mutacji w genie CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Jako pierwsze wykonywane jest oznaczenie IRT tzw. pierwsze IRT (IRT I) metodą ELISA z wysuszonych kropli krwi pobranych pomiędzy 3. a 6. d.ż. W przypadku nieprawidłowego stężenia IRT I (powyżej normy, tj. IRT powyżej 99 centyla), wykonywana jest, po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców, analiza DNA, a także pobierana jest krew na drugą bibułę w celu ponownego oznaczenia stężenia IRT (IRT II) pomiędzy 21. a 28. d.ż. Analizę molekularną DNA wykonuje się z wysuszonej kropli krwi z pierwszej bibuły w Zakładzie Genetyki Molekularnej (ZGM) IMiD w Warszawie.

Obecnie przyjęta strategia diagnostyczna, bazująca w większości na sekwencjonowaniu, umożliwia identyfikację około 300 znanych mutacji w badanym genie, z czego 15 należy do panelu mutacji najczęściej występujących w populacji polskiej. Panel 15 mutacji obejmuje: F508del; dele2,3(21kb); R117H; 3849+10kbC>T; R347P; R334W; 1717-1G>A; G542X; G551D; R553X; 2184insA; 2143delT; 2183AA>G; K710X; N1303K. Dodatkowo, dzięki zastosowaniu sekwencjonowania, istnieje możliwość wykrycia również mutacji nowych, jak dotąd niezarejestrowanych w CFTR Mutation Database. Często mają one charakter tzw. rodzinny, a więc występują jedynie wśród krewnych pacjenta chorego na mukowiscydozę. Natomiast nie identyfikuje się ich w populacji ogólnej.

 

Badania weryfikacyjne w kierunku mukowiscydozy – kwalifikacja pacjentów

Na badanie konsultacyjne wzywane są dzieci z zidentyfikowaną mutacją w jednym lub w obu allelach genu CFTR i / lub podwyższonym stężeniem IRT II.

Po udzieleniu rodzicom wstępnych informacji o wskazaniach do przeprowadzenia badań weryfikacyjnych, u wezwanych niemowląt wykonywane są testy potowe dwoma metodami: jontoforezą pilokarpinową (j.p.) wg Gibsona i Cooka oraz test konduktometryczny (t.k.) Wescor lub

Nanoduct, którego wynik w przeciwieństwie do j.p. otrzymujemy bezpośrednio po wykonaniu badania. Wykonywane są pomiary antropometryczne wysokości i masy ciała.

Następny etap konsultacji to ocena stanu zdrowia niemowlęcia na podstawie:

· danych z wywiadu,

· badania fizykalnego pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem objawów charakterystycznych dla CF.

Rodzicom pacjenta udzielana jest informacja o wynikach analizy molekularnej, testu konduktometrycznego i dalszym postępowaniu diagnostycznym.

Rozpoznanie mukowiscydozy u niemowląt

Rozpoznanie CF u niemowlęcia ustala się na podstawie:

· zidentyfikowania mutacji w obu allelach genu CFTR,

· zidentyfikowania mutacji w jednym allelu genu CFTR łącznie z nieprawidłowymi wynikami testów potowych (stężenie Cl większe lub równe 40mmol/L (j.p.), stężenie NaCl większe lub równe 60 mmol/L (t.k.),

· stwierdzenia jednego lub więcej objawów klinicznych choroby i nieprawidłowych wyników testów potowych: stężenie Cl większe lub równe 40mmol/L- j.p., stężenie NaCl większe lub równe 60 mmol/L-t.k).

 

Wizyta diagnostyczna

Pierwsza wizyta diagnostyczna po badaniu przesiewowym w kierunku mukowiscydozy odbywa się po ukończeniu 1. m.ż. niemowlęcia. Obejmuje ona:

· informację o chorobie, sposobie dziedziczenia,

· badanie podmiotowe i przedmiotowe,

· poradę dietetyczną (suplementacja witamin, NaCl, ewentualnie enzymami trzustkowymi),

· konsultację rehabilitanta połączoną z zaleceniami fizjoterapeutycznymi,

· konsultację psychologiczną,

· badania dodatkowe – badanie bakteriologiczne wydzieliny dróg oddechowych: RTG klatki piersiowej, stężenie elastazy w stolcu.

Rodzeństwo niemowlęcia, u którego stwierdzono CF, powinno być skonsultowane w ośrodku specjalistycznym łącznie z wykonaniem testów potowych. W przypadku rozpoznania choroby po przeprowadzeniu badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy, na poradę genetyczną kierowani są również rodzice niemowlęcia. Cała rodzina zostaje objęta opieką poradni genetycznej.

Druga wizyta wyznaczana jest po 4-6 tygodniach, a następne odbywają się co 3 miesiące lub częściej – w przypadku wskazań klinicznych. Podczas każdej wizyty poza badaniem lekarskim wykonywane są pomiary antropometryczne oraz badania bakteriologiczne wydzieliny dróg oddechowych. Dziecko powinno pozostać pod opieką ośrodka specjalistycznego i być leczone zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy.

Mukowiscydoza – problemy diagnostyczne

Problemy diagnostyczne stwarzają przypadki, w których zidentyfikowano mutację tylko w jednym allelu genu CFTR i graniczne stężenia chlorków w pocie (30-40mmol/l). U niemowląt tych nie można postawić ostatecznego rozpoznania CF. Dzieci te objęte są dalszą opieką ośrodka z możliwością rozszerzenia badań diagnostycznych. W przypadku nosicielstwa mutacji w genie CFTR u niemowlęcia wskazana jest konsultacja w ośrodku specjalistycznym z udzieleniem porady genetycznej rodzicom.