Problem niedożywienia u wcześniaków jest poważnym problemem klinicznym. W tej grupie pacjentów często stwierdza się niedostatecznie wykształcone odruchy ssania i połykania, co znacznie utrudnia przyjmowanie standardowych pokarmów. Dlatego w celu zaspokojenia potrzeb żywieniowych dziecka, niekiedy konieczne jest wprowadzenie (już na etapie pobytu w szpitalu) żywienia dożylnego lub dojelitowego przy użyciu specjalnej sondy, która umożliwia podawanie pokarmu bezpośrednio do żołądka. Dopiero w kolejnych tygodniach życia stopniowo przechodzi się na karmienie piersią lub butelką. Przy pomocy butelki można podawać wcześniej odciągnięty pokarm kobiecy (sam lub z dodatkiem preparatów wzmacniających) albo mieszanki mleka modyfikowanego, które są specjalnie przystosowane do potrzeb żywieniowych dzieci urodzonych przedwcześnie.

Od czego zależy zapotrzebowanie energetyczne wcześniaka?

Dzieci urodzone przedwcześnie są szczególnie wymagającą grupą pacjentów. Wynika to z niedostatecznej dojrzałości wielu narządów m.in. układu nerwowego, oddechowego czy pokarmowego, a tym samym ich funkcja może być częściowo zaburzona. Zapotrzebowanie energetyczne wcześniaków zależy od ich stopnia dojrzałości narządów, masy ciała oraz ewentualnych chorób współistniejących dziecka. Zaleca się taką podaż energii, która umożliwi odpowiednie tempo wzrastania. Wcześniaki rosną znacznie intensywniej w porównaniu do dzieci urodzonych o czasie, co wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na energię i składniki odżywcze.

Ze względu na niedostatecznie wykształcone odruchy ssania i połykania, standardowe karmienie piersią byłoby nieefektywne. Dlatego czasami konieczne jest wprowadzenie odpowiednio dobranego leczenia żywieniowego drogą parenteralną (dożylną), a w kolejnych dniach życia stopniowe podawanie pokarmu bezpośrednio do przewodu pokarmowego (przez zgłębnik). W celu dostarczenia niezbędnych składników odżywczych stosuje się również specjalne preparaty wzmacniające pokarm matki.

W jaki sposób podawany jest pokarm wcześniakowi?

U wcześniaków występuje upośledzenia trawienia składników odżywczych, co może być bezpośrednim czynnikiem ryzyka rozwoju niedożywienia. Wynika to ze zmniejszonej ilości enzymów odpowiedzialnych za przyswajanie składników odżywczych. Problem ten może narastać ze względu na utrudnione przyjmowanie pokarmu, co związane jest z nieprawidłowościami odruchów ssania i połykania, a także występującymi wymiotami czy ulewaniem. Dlatego też konieczne jest wczesne wprowadzenie właściwego postępowania żywieniowego. Dobór odpowiedniej drogi karmienia jest zależny od tygodnia, w którym urodził się wcześniak, jego wagi, ogólnego stanu zdrowia oraz stopnia dojrzałości poszczególnych narządów.

Kiedy stosuje się żywienie dożylne u wcześniaków?

W przypadku wcześniaków z małą lub bardzo małą masą urodzeniową, a także z wadami wrodzonymi czy zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego zalecane jest wprowadzenie żywienia drogą pozajelitową. Jest ono powszechnie dostępną metodą leczenia żywieniowego stosowaną w przypadku, gdy podaż pokarmu drogą dojelitową jest niemożliwa lub niewystarczająca. Preparaty odżywcze podawane są dożylnie (do naczyń obwodowych lub żyły centralnej), co umożliwia odpowiednią podaż substancji odżywczych. Taka metoda karmienia wprowadzana jest już w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu, ale dostępy do naczyń obwodowych wykorzystuje się do żywienia krótkotrwałego, zazwyczaj do 7-14 dni. Tego typu żywienie ma niekorzystny wpływ na funkcjonowanie przewodu pokarmowego dziecka, dlatego należy najszybciej jak to możliwe rozpoczynać karmienie drogą dojelitową.

Jak przeprowadzane jest dojelitowe karmienie wcześniaka sondą?

Żywienie dożylne pozwala na krótkotrwałe zaspokojenie potrzeb żywieniowych wcześniaka, jednak istotne jest, aby w miarę możliwości wprowadzać żywienie dojelitowe. Ze względu na utrudnione przyjmowanie pokarmu u wcześniaków, w początkowych etapach żywienie enteralne prowadzone jest przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub ustno-żołądkowy. W tych przypadkach pokarm dostarczany jest przy pomocy miękkich, poliuretanowych rurek. Wprowadzane są one najczęściej przez nos lub usta dziecka, dzięki czemu pokarm trafia bezpośrednio do żołądka. Umożliwia to uniknięcie wszelkich niedogodności, które występują w trakcie standardowego karmienia wcześniaka. Ze względu na niewielką pojemność żołądka u wcześniaków, pokarm podawany jest w małych objętościach.

W związku z tym młode mamy często zadają sobie pytanie: jak często karmić wcześniaka? Istotne jest zachowanie odpowiednich odstępu pomiędzy kolejnymi porcjami pokarmu, który powinien wynosić około 2-3 godzin. Bardzo ważne jest, aby żywienie dojelitowe wprowadzić tak szybko jak tylko jest to możliwe. Najczęściej stosuje się pokarm kobiecy, który wcześniej musi być odciągnięty z piersi przy pomocy laktatora. Niekiedy wzbogacony jest on o specjalne preparaty wzmacniające, co pozwala na zapewnienie właściwej podaży składników pokarmowych. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele preparatów wzmacniających, najczęściej w postaci proszku, który jest dodawany do ściąganego pokarmu kobiecego. Zawierają one dodatek białka, węglowodanów i tłuszczów, a także niezbędnych witamin, makro- i mikroelementów. Umożliwiają dostarczenie niezbędnych składników w niewielkiej objętości pokarmu.

Wprowadzenie żywienia dojelitowego pozwala również na przystosowanie przewodu pokarmowego do przyswajania składników odżywczych. Przy pomocy sondy mogą być podawane również specjalnie przystosowane preparaty mleka modyfikowanego. Charakteryzują się one zwiększoną wartością energetyczną, co pozwala na osiągnięcie większych przyrostów masy ciała. Jednak w trakcie karmienia enteralnego mogą pojawić się problemy wynikające z upośledzonej tolerancji wzbogaconego pokarmu czy też zaburzeń motoryki jelit. Trudno jest również jednoznacznie określić optymalny czas stosowania wzmacniaczy. Dlatego konieczna jest staranna obserwacja efektów prowadzonej interwencji żywieniowej. Ważne jest zapobieganie przekarmieniu lub nadmiernemu przyspieszeniu wzrastania.

Dopiero w kolejnych tygodniach stosuje się naukę ssania i stopniowo przechodzi na karmienie piersią. Jednak o tym kiedy zmienić sposób podawania pokarmu, powinien zadecydować neonatolog.

Karmienie wcześniaka drogą doustną: piersią czy butelką?

Stopniowe przejście do karmienia doustnego wymaga zabiegów fizjoterapeutycznych. Noworodki urodzone przedwcześnie wykazują gotowość do rozpoczęcia odżywiania doustnego między 32. a 34. tygodniem wieku postkoncepcyjnego (czyli wieku liczonego od momentu poczęcia dziecka, podawanego w tygodniach). Doustna podaż pokarmu może być realizowane poprzez karmienie piersią lub butelką. Sugeruje się, że karmienie piersią jest wbrew pozorom łatwiejsze dla dziecka. Pozwala ono na odpowiednie tempo podawania pokarmu, bowiem mleko z piersi nie wypływa tak szybko jak z butelki. Jednak nie zawsze możliwe jest karmienie wcześniaka wyłącznie piersią, może okazać się koniecznym wprowadzenie dodatkowej porcji pokarmu przy pomocy butelki.

Karmienie przy pomocy butelki zalecane jest również w przypadku gdy pojawiają się problemy z przystawieniem dziecka do piersi. Ten sposób podawania pokarmu pozwala na lepszą kontrolę ilość spożywanego pokarmu, co ma szczególne znaczenie w przypadku wcześniaków. Przy pomocy butelki można podawać mleko odciągnięte z piersi lub mieszanki mleka modyfikowanego. Bardzo istotny jest dobór odpowiedniego smoczka. Obecnie na rynku mamy do wyboru szeroki asortyment smoczków oraz butelek przystosowanych do karmienia wcześniaków. Smoczki tego typu charakteryzują się zmniejszonym lub zmiennym przepływem pokarmu, co pozwala na zniwelowanie ryzyka zakrztuszenia się dziecka i umożliwia bezpieczne podawanie pokarmu.

 

Jakie mleko podawać wcześniakom?

Mleko matki jest najlepszym pożywieniem dla wcześniaka, jednak nie zawsze obecne jest ono
w wystarczających ilościach. W tych przypadkach konieczne jest wprowadzenie preparatów mleka modyfikowanego. W zależności od zawartości składników odżywczych, można podzielić je na 3 grupy:

  • mleka dla noworodków donoszonych o składzie wzorowanym na mleku kobiecym;
  • mleka modyfikowane dla wcześniaków o wysokiej zawartości białka, dużej podaży kalorii, wzbogacone w witaminy, sole mineralne i pierwiastki śladowe (najczęściej stosowane w trakcie pobytu w szpitalu);
  • mleka modyfikowane „po wypisie” (PDF post-discharge formula), które są wysokokaloryczne, a także bogatsze w białko, witaminy, sole mineralne i pierwiastki śladowe w stosunku do mlek początkowych.

Według aktualnych wytycznych sugeruje się stosowanie mieszanek PDF, aż do terminu planowanego porodu, a w przypadku dzieci z niską masą ciała, do 52. tygodnia wieku postkoncepcyjnego. Jednak należy pamiętać, że zbyt intensywne postępowanie żywieniowe może nieść za sobą poważne konsekwencje i zwiększać ryzyko występowania wielu chorób w kolejnych latach życia. Dlatego lekarze podejmują decyzje o postępowaniu żywieniowym zawsze indywidualnie,
w oparciu o ocenę procesu rozwoju wcześniaka.

Bibliografia:

  1. Borszewska-Kornacka, MK.: Kompendium wiedzy o wcześniaku. Comprehensive review of prematurity. Stand Med/Pediatria 10 (2013): 597-611.
  2. Ciborowska H., Rudnicka A., Żywienie zdrowego i chorego człowieka, PZWL, Warszawa, 2014.
  3. Gulczyńska, E. Żywienie wcześniaka po wypisie ze szpitala-dlaczego nadal wymaga szczególnej uwagi. Standardy Medyczne-Pediatria 11 (2013): 3-10.
  4. Helwich E., Ocena stanu odżywienia i żywienia dzieci przedwcześnie urodzonych. Standard żywienia wcześniaków. Standardy Medyczne, 11, 2014
  5. Królak-Olejnik, B.: Aktualne zalecenia dotyczące żywienia noworodków urodzonych przedwcześnie. Postępy neonatologii, 2020; 2, 26.
  6. Szczapa J., Żywienie wcześniaków po wypisaniu ze szpitala. Postępy Neonatologii 2018; 24.
  7. Wesołowska, A. i wsp.: Wzmacnianie pokarmu kobiecego – potrzeby, możliwości
    i ograniczenia.     Pediatria Polska, 2014; 89(4), 253–260.